제목 만성골반통 _Chronic Pelvic Pain
출처 여성의학센터 허주엽
관련과/센터 여성의학센터 산부인과
관련 의료진 허주엽

 

진료문의 여성의학센터_ 02-440-7111~2

A. 만성골반통이란?

I. 만성골반통이란 무엇인가?
만성골반통이라 함은 신체적으로 동통의 원인이 발견되지 않으면서, 통상적인 동통치료에 실패하고, 행동적이고 정신적(심리적)인 변화가 통증과 연관되어서 하복부에 통증이 6개월이상 지속되는 것을 말합니다.

그러나 생리주기나 성교등과는 전혀 관계가 없는 경우를 말합니다. 만성골반통은 산부인과를 찾는 환자의 10~20%를 차지할 정도로 많은 질환으로 만성적인 골반통이 있으나 뚜렷한 병인이나 질환이 없는 경우를 의미합니다. 이 질환은 적극적인 치료에도 불구하고 일시적인 호전만 있을 뿐 3~12개월 사이에 재발하는 경우가 많습니다.

그러나 집중적인 진단과 치료에도 반복적으로 재발되는 경우 숨겨진 원인질환이 있을 수도 있습니다. 특히 만성골반통은 신체적 또는 정신적 장애가 있었던 경우에도 발생할 수 있고 부인과 질환이 아닌 내과적 또는 비뇨기과적 질환등에서도 증상이 발생하므로 그 원인에 대한 진단은 매우 복잡하고 많은 시간과 노력이 요구되며 환자의 인내심과 협조가 필요합니다.

II. 임상증상
하복부 통증, 자궁과 난소부위의 골반통, 요통, 월경통, 성교통, 비정상 자궁출혈, 만성적인 피로, 설사, 복부불편감, 소변시의 통증이 대표적인 증상입니다. 가장 흔한 골반 부위의 통증은 대개 배란시기와 함께 시작되어 생리가 끝날 때까지 계속됩니다. 자궁은 종종 크기가 커지며, 난소에는 기능성 낭종이 자주 발견됩니다.

III. 발병원인
골반강 안에 있는 자궁이나 난소의 질환은 물론 골반을 이루는 근육이나 뼈의 이상이 골반통을 유발할 수 있으나 원인이 골반 바깥에 있는 경우도 있습니다. 만성 골 반통의 원인은 크게 신체적인 원인과 정신적(심리적)인 원인으로 나눌 수 있습니다.

1. 신체적 원인

A. 부인과적 만성 골반통의 원인들

자궁내막증
만성 골반통이 있어 진단적 골반경을 시행한 여성의 약 15~40%에서 발견됩니다.

유착
이전에 수술을 받았거나 골반염증의 후유증(만성골반염)등으로 인하여 유착이 있는 경우라면 유착제거술을 통하여 통증의 감소를 기대할 수 있습니다.

골반울혈증후군
정신적인 요인으로 인한 자율신경계의 기능 부전으로 불수의근의 비정상적인 수축 혹은 자궁 및 난소정맥의 울혈이 발생할 수 있습니다. 또한 선천적인 난소정맥판의 이상으로 난소정맥류가 발생한 경우 난소정맥조영술등을 통하여 진단(확진)하고 동시에 코일색전술을 이용하여 치료할 수 있습니다.

골반염 (자궁내막염, 난소염증, 나팔관염증등)
대개 급성 감염의 증상과 징후를 보이게 되며, 급성감염이 완전히 치료되지 않으면 그 후유증으로 만성골반염증이 발생하여 부부 생활이나 진찰시 통증을 유발합니다.

기타 이외에도 난소잔재 증후군, 자궁근종, 자궁선근증등이 원인으로 생각되고 있습니다.

B. 비 부인과적 원인
위장관계통의 원인 중??이며 골반울혈증후군과는 반드시 감별진단이 되어야합니다.

비뇨기계통의 원인
요도증후군이나 간질성 방광염등이 있습니다.

근골격계??으로 인한 요통, 근육통 등이 원인이 될 수 있습니다.

2. 정신적 원인

동통환자에서 정신과적 문제로써 불안이나 우울증의 정서장애를 동반하는 경우가 많고 그 다음은 신체화장애나 심기증(침울증)등이 있습니다. 따라서 이에 대한 병력을 잘 조사하여 인성검사와 이에 대한 치료적 접근이 필요하며, 유년시절의 신체적 또는 성적인 학대등에 대한 조사도 필요합니다. 또한 정신과 입원의 병력이나 이전의 자살기도나 약물 의존성 여부등을 확인해서 이에 대한 적절한 치료적 대책을 세워야 합니다. 그 외에도 정신적인 스트레스를 유발할 수 있는 여러 원인들을 알아야 합니다.

IV. 진단방법

1. 병력청취
만성 골반통 환자의 진단에 가장 중요한 것으로 골반통의 성격, 부위, 방사통, 지속기간 등에 대해서 자세히 알아야 합니다. 또 통증 시작전의 특이한 사항들, 그리고 음식, 운동, 장운동, 배뇨등과의 관계도 자세히 알아야 합니다. 그외 심리학적인 상담도 필요합니다. 환자의 생활에서 다른 공헌할 만한 요소들을 찾아야 합니다. 가정불화, 신체적 혹은 성적학대, 강간 또는 근친상간, 부모의 상실 혹은 이혼, 혼란하고 충동적인 가정환경, 음주, 시집살이, 약물남용(마약), 경제적인 곤란, 임신에 대한 공포, 또는 다른 긴장등이 모두 통증의 원인이 될 수 있습니다.

2. 이학적 검사
급성통증을 가진 환자와 마찬가지로 상복부에서부터 시작하여 하복부까지 철저하게 검사하여 종괴와 특이 부위의 압통을 확인해야 합니다. 특히 내진검사시 자궁경부와 질부의 울혈여부를 확인하고 자궁경부 거상검사를 해야 합니다.

3. 임상 검사
기질적 원인들의 감별 진단을 위해 필요한 여러 가지 검사 즉 혈액검사, 요검사, 질도말검사, 난소정맥조영술, 신경학적 검사, 장검사, 비뇨기계 검사가 반드시 필요합니다.

4. 영상 진단
특수 질식초음파검사를 통해서 난소정맥류나 난소의 다낭성 변화, 자궁의 이상수축 또는 정맥의 울혈 등을 진단하고 있습니다. 또한 CT나 MRI등 다른 영상진단도 만성골반통을 유발하는 다른 원인의 감별진단에 도움을 줄 수 있습니다.

5. 진단적 골반경 검사
골반경검사는 이학적검사에서 이상 소견이 안보이거나 처음 치료가 실패하였을 경우에 반드시 시행하여 원인질환을 확인하여야 합니다. 특히 환자가 원인 질환을 골반경으로 확인하기를 원할 경우에는 반드시 시행하여야 합니다.

V. 만성 골반통증의 치료

특별히 명확한 원인이 규명되지 않거나 그 원인이 모호한 경우에는 부인과, 신경정신과, 마취과 의사의 협진이 필요합니다.

1. 환자 교육, 상담 및 심리치료
질병에 대한 환자의 이해를 돕기위해서 발병기전, 진단 및 예후등에 관하여 교육을 받은후 상담 및 심리치료를 시작합니다.

2. 약물요법
항우울제, 진통제, 경구피임제, 호르몬요법, 시상하부 호르몬 유사체 등이 사용되고 있습니다.

3. 난소정맥 색전술
골반울혈증후군중 난소정맥류가 진단된 경우 대퇴부 정맥을 통해 혈류가 역전되는 난소정맥까지 가는 관을 삽입하고, 정맥의 혈류를 차단하는 특수한 색전물질인 금속 코일을 정맥 안에 설치하는 시술로 난소정맥을 막아 골반정맥의 역류를 제거하여 치료합니다. 침습적인 수술을 하지 않고 30~60분정도의??술할 수 있습니다.

4. 수술적 방법

① 골반경 : 진성통증인 경우는 복강경을 이용한 검사가 필요합니다. 만약 자궁내막증이 확인된 경우에는 이를 제거하고 생리통이 있는 여성에서 자궁천골신경소작술(LUNA)을 하거나 유착이 있는 경우에 유착제거 등을 하기도 합니다.

② 자궁적출술 : 자궁내막증이나 자궁선근증, 골반울혈 등에 의한 만성골반통이 있는 여성에서 더 이상의 임신을 원하지 않거나 장기간의 약물 치료 등에서 효과를 보이지 않는 경우는 자궁적출술 및 양측부속기절제술을 선택적으로 시행할 수 있으며 이를 통해 생리통, 성교통, 자궁압통이 있는 여성의 경우 자궁적출술을 통 해서 약 75%정도에서 증상이 경감될 수 있습니다.

5. 기존의 치료에 실패한 환자
이전에 만성골반염등으로 치료를 받았던 환자에서 여러 가지 약물 치료나 수술적요법이 효과가 없고 만성화되었거나 악화되었을 때는 상담 및 정밀 진단을 통해 그 원인을 밝혀내어 정확한 치료를 받아야합니다.

B.골반울혈증후군

골반울혈증후군
만성골반통의 진단적 복강경시술을 받은 환자의 대부분(60-80)에서 복강내에 병소를 발견할 수 없으며, 통증과 연관된 조직의 염좌등을 가지고 있지 않습니다. 즉, 혈액검사, 초음파검사, 방사선 검사 및 진단 복강경검사 등에서 그 기질적인 원인이 밝혀지지 않은 만성 골반통의 원인질환의 하나로서 난소 정맥이나 골반정맥의 확장 및 울혈 소견을 보이는 골반울혈증후군이 그 원인 질환의 하나로 제시되어 왔습니다.

1949년 Taylor가 처음으로 골반울혈증후군이라는 신조어를 만들어냈고, Taylor 증후군이라고도 불립니다. 골반울혈증후군의 일반적 특성은 골반정맥의 확장 및 울혈로 인해 만성적인 골반통증 및 회음부의 통증과 불편감이 나타나는 질환으로 폐경기전 여성 특히, 25-35세 사이에서 주로 나타나며, 생리전이나 성교 후 또는 장시간 서있을 경우 그 증상이 심해지고 생리불순이나 방광자극증상으로 인한 절박뇨가 나타날 수 있고 그밖에 두통, 요통, 소화장애 등의 부수적 증상 및 우울증과 불안증을 동반합니다. 골반출혈증후군의 진단방법은 일반적 병력 및 혈액검사 외에 골반경 검사, 초음파 검사(복부, 질식, 칼라 도플러), 골반정맥조영술 검사들이 있습니다. 모든 검사에서 병소가 발견되지 않는 골반울혈증후군의 경우 그 치료는 선택적 난소정맥 조영술을 시행하여 정맥의 확장, 정맥흐름의 지체, 역류 등이 나타나면 색전술을 시행하고, 그 외에 난소정맥의 결찰술이나 난소정맥의 절제수술등이 사용됩니다. 이러한 치료법은 수술 후 골반울혈의 증상이 곧바로 사라지며 재발가능성이 거의 없고, 비교적 수술이 간단하며 비침투적이고, 안전한 방법이라고 할 수 있습니다.

그러나 국내외 현실은 만성골반통의 연구부족으로 인하여 명확한 원인을 규명하지 못하고 일시적이고 보존적인 치료에 그치는 경우가 대부분이었고, 심지어 염증질환으로 간주하여 골반염으로 진단하여 항생제 치료를 해왔으며, 진단목적으로 개복수술을 시행하거나 첫 치료 시도로서 자궁적축술을 시행하기도 하였습니다. 그러나 최근에는 이러한 만성적인 질환에 대한 연구가 활발해지고 이에 대한 의사들의 인식과 관심이 점차 증가하고 환자에 대한 삶의 질적인 향상을 위한 노력으로 인하여 원인 질환에 대한 진단법과 그에 따른 여러 가지 치료법이 개발되었고 현재 본원에서도 이를 치료에 적용하여 좋은 결과를 얻고 있습니다.

C. 자궁내막증

1. 정의
자궁내막조직(선과 기질)이 자궁 외에 이소성으로 존재하는 것을 말한다.

2. 자궁내막증의 빈도
가임기 여성의 3-10%, 불임 여성의 25-35%에서 발생하는 것으로 추정된다. 15-64세 사이의 여성 1,000명 중 4명이 매년 자궁내막증으로 입원 치료를 받게 되며, 이는 유방암 환자의 수보다 약간 많은 정도이다.

3. 자궁내막증의 호발부위
자궁내막증이 가장 빈발하는 부위는 여성 생식기를 포함한 골반 장기와 복막으로써 난소, 자궁천골 인대(uterosacral ligament), 골반 복막, 난관, 더글라스와, S결장, 충수돌기, 방광 등이다.
복강 이외에 자궁경부, 질, 회음절개 부위, 복벽의 수술창 부위에도 발생 할 수 있다.

그리고 제와, 신장, 폐, 늑막, 다리, 비점막 등과 같이 생식기와 거리가 먼 장기에서도 발생할 수 있다. 자궁의 근육층에 발생하면 자궁선근증이라고 하며 이것도 자궁내막증의 일종이다. 

4. 병소의 모양(복강경 소견)에 따른 분류

1) 정형 자궁내막증
전형적인 흑색의 복막 자궁내막증 병변을 나타내며 조직의 출혈과 혈색소의 축적에 의해 점차 탈색이 되면서 갈색으로 바뀐다. 이들 병변으로부터의 월경 출혈은 주위에 유착을 일으키고 반흔을 형성하게 된다. 염증이 진행하여 혈관 분포가 없어지는 경우에는 병변은 점차 탈색되게 되고 반흔을 형성하게 되어 백색의 반점을 형성하고 더 나아가 주위 복막의 변형과 유착을 가져온다.

2) 비정형 자궁내막증
비색소 침착성 병변인 비전형적인 병변은 적색 병변과 백색 병변으로 나눌 수 있다. 적색 병변에는 광인대와 자궁천골인대 주위에 주로 나타나는 불꽃모양의 병변(flame-like lesion), 자궁경상에서 보이는 자궁내막선처럼 보이는 선상 성장물(glandular excrescence), 점상 출혈상 병변(petechial peritoneum), 혈관 과다 분포부위, 수포성, 폴립모양의 병변이 관찰된다. 백색병변에는 복막의 반흔에 의해 생성되며 선조직과 기질조직이 섬유조직으로 싸여있는 백색의 비후화, 난소하부 유착, 황갈색 복막반(peritoneal patch), 윤상 복막결손 등이 있다. 청소년 자궁내막증도 여기에 포함되는데 장년층에 비해 비교적 드물다. 만성 동통을 호소하는 청소년들을 대상으로 한 연구에서 50-65%에서 자궁내막증을 보였다. 젊은 여성에 있어서의 자궁내막증은 비정형 형태를 많이 보일 수 있다.

5. 자궁내막증의 병기분류
자궁내막증은 병변의 양상, 크기, 병변의 깊이, 자궁부속기의 유착 유무 및 더글라스와 폐쇄 정도 등에 따라서 병기를 나누고 있다. 그 동안 여러 가지 방법으로 자궁내막증의 병기를 분류하는 방법을 고안하였으나 아직도 병기와 증상(통증, 불임 등)이 서로 일치하지 않는다는 미비점을 갖고 있다.

stage I : minimal (1-5)
stage II : mild (6-15)
stage III : moderate (16-40)
stage IV : severe (>40)

6. 자궁내막증의 원인
자궁내막증의 발생에 관한 가설은 다음과 같이 여러 가지가 거론되고 있다.

1) 자궁내막의 이식설
자궁내막의 이식설은 월경시 월경혈이 난관을 거쳐서 복강 내로 역류한 다음 월경혈에 들어 있던 자궁내막 조직이 복강 중에서도 가장 정체하기 쉬운 조직에 착상하여 발생한다는 가설이다. 이를 뒷받침하는 많은 보고가 있다.

2) 체강 상피(coelomic epithelium)의 화생설(metaplasia)
체강 상피(coelomic epithelium)의 화생설(metaplasia)은 체강 상피가 자궁내막 조직으로 변형된다는 가설인데 이를 뒷받침하는 자료는 확실치 않다.

3) 유도설(induction theory)
유도설(induction theory)은?지의 생화학적 요인에 의하여 지속적으로 자극을 받아서 자궁내막으로 분화된다는 가설이다.

4) 혈액 혹은 임파액을 통한 확산설
혈액 혹은 임파액을 통한 확산설은 복강 이외의 비점막, 폐, 신장 등과 같은 장거리의 조직에 발생한 자궁내막증을 설명할 수 있는 가설로써 자궁내막 조직이 혈액이나 임파액을 통하여 먼 거리에 확산된 다음 침착한다는 가설이다.
☞ 그 외에 자궁내막증을 일으키는 기타 요인으로 다음과 같은 것이 관여한다.

l 유전적 요인
l 면역학적 요인
l 에스트로겐 과다

7. 자궁내막증의 증상
40%정도에서는 무증상 소견을 보이며 대개 60%에서 증상을 보이게 된다. 심한 자궁내막증이 있는 경우에 증상이 거의 없을 수도 있고, 경도의 자궁내막증에서도 심한 통증을 호소할 수 있다. 증상으로는 불임, 생리시의 천골통, 생리통, 성교통 등이 있다.

비정형 자궁내막증에도 이런 증상이 나타날 수 있으며 대퇴 내측의 동통이 동반되기도 하는데, 이는 월경과 관계가 있을 수도 있다. 이러한 동통의 원인으로는 난소의 고정 등에 의한 신경줄기의 압박에 기인한다. 비정형 자궁내막증의 두 번째 흔한 증상으로는 주기적인 배뇨통이 있는데 혈뇨와 동반될 수도 있다. 이러한 환자들은 대개 치골상부 동통의 병력이 있으며, 요로감염 의심하에 여러 차례 항생제 치료를 받은 병력이 있다.

그러나 자세히 문진을 해보면 환자들이 치료 받기 전 요검사를 시행하지 않았거나 시행했다 하더라도 정상 소견을 보인 경우가 많다. 실제로 거의 대부분, 이런 환자들이 진단적 복강경을 시행한 경우 자궁내막증이 방광 부위에서 발견되거나 때로는 자궁저와 방광굴곡 부위에 축적되어 있는 경우가 많다. 기타 흔한 증상으로는 배변시의 주기적 동통으로, 이는 흑색변과 관련이 있는 경우도 있다. 비정형 자궁내막증은 주로 더글러스와, 난소, 방광, 충수, 소장 혹은 대장에 분포한다.

8. 자궁내막증의 진단

1) 자각증상 및 이학적 검사
2) 혈청 CA 125 검사
3) 초음파를 포함한 영상진단법 (CT, MRI)
4) 복강경검사
자궁내막증의 정형적 그리고 비정형적인 병변이 가장 잘 보인다. 진단에 가장 결정적인 역할을 하게 된다.

9. 자궁내막증의 치료
1) 내과적 치료
최신 내과적 치료들은 자궁내막 이식물들의 부피와 골반통을 감소시키는 것을 목표로 한다. 경구용 피임약, 다나졸, 프로제스테론 제제, 성선 자극호르몬 분비자극호르몬 작용제(GnRH agonist) 등이 사용되어진다.

① 경구용 피임약
: 자궁내막증을 완치한다기보다는 억제시킨다고 보는 것이 타당하다.

② 다나졸
: 안드로젠을 높이고 에스트로젠을 낮추어서 자궁내막증 조직의 성장을 억제시켜 무월경으로 인해 새로운 자궁내막증 조직이 형성되는 것을 방지한다. 부작용으로 체중의 증가, 수분축적, 피로, 유방크기의 감소, 여드름, 지성피부, 조모증, 위축성 질염, 안면 홍조, 근육 경련, 불안정한 감정상태 등이 있다.

③ 프로제스테론 제제
: 가격에 비해 가장 부작용도 적은 약으로 성선자극호르몬의 분비억제를 통해 체내 에스트로젠의 농도를 낮추어 자궁내막 병변을 줄이면서 골반통의 감소를 초래한다.

④ GnRH agonist
: 성선자극호르몬 농도도 낮고 성호르몬도 낮은 가성폐경상태를 형성하여 자궁내막증을 치료한다. 부작용으로 혈관운동의 불안정, 두통, 화끈거림, 심리적 부작용 등이 있다. 스테로이드와의 병합이 자궁내막증과 이와 연관된 증상(골반통과 같은)억제에 효과적이다. 골 대사에 미치는 부작용 때문에 대개 치료기간을 6개월 이내로 제한한다.

2) 수술적 치료
골반 장기의 해부학적 구조의 복원과 가능한 한 자궁내막증 병소를 많이 제거하는 데에 있다. 수술전 내과적 치료는 자궁내막증 병소의 연화를 유도하여 수술에 도움을 줄 수 있으며 수술 후 내과적 치료를 병합해야 하는 경우도 있다. 최근에 자궁내막증으로 인한 통증을 경감하기 위해 복강경하 시술이 많이 이루어지고 있다.

* 복강경하 자궁천골 신경절제술(LUNA : laparoscpic uterosacral nerve ablation)

자궁내막증과 연관된 통증의 치료를 위해 사용되는 시술로서 교정되지 않는 월경통을 가진 여성들을 대상으로 한 연구에서 복강경하 자궁천골신경 절제술 시행 3개월 후 81%의 여성에게서 통증의 경감이 관찰되었다는 보고가 있다. 비록 통증경감을 보인 여성들의 절반가량에서는 1년 후 통증이 재발되었지만, 복강경하 자궁천골신경 절제술은 자궁천골인대가 자궁내막증과 관련이 되어있거나 다른 치료에 반응을 보이지 않는 만성 중심성 동통을 가진 환자들에게 시술되는 것이 합당하다고 생각되어진다. 이외에도 수술적 치료방법이 있으나 여러 가지 이유로 일반화되지 못하고 있다.

 


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