제목 관절염의 약물요법
출처 관절류마티스센터
관련과/센터 관털류마티스센터/류마티스내과
관련 의료진


   관절염의 약물치료에는  환자의 증상과  질환의 경과를  종합적으로 평가하여 치료 약제를 선택해야 하는데 치료약제는 크게 3가지,  즉 비스테로이드성 소염제,  부신피질호르몬제제, 항류마티스제제(disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs)로  구분할 수 있습니다.  


 비스테로이드성 소염제(소염진통제) (NSAIDs)

   이 계통의 약제들은 속효성으로 작용하고  임상증상과 염증현상을 감소시키지만 질환의 경과를 바꾸지는 못합니다. 주로  프로스타글란딘(prostaglandin)의 합성을 억제함으로써  항염, 진통작용을 나타내며,  중성구 기능억제,  대식세포의 기능억제 등도 관여할 것으로 추정되고 있습니다. 아스피린, 부루펜, 나부메톤, 브렉신, 인다신 등 여러가지 계열의 매우 다양한 약제가 개발되어 있으며,  각각 장단점이 있으나 전체적인 부작용과 치료효과는 서로 비슷하며 어느 약제가 타 제재에 비해 월등히 우수하지 않습니다.  현재까지 사용중인 약물은  대개 사이클로옥시게네이즈 I(cyclooxygenase I: COX-I)을 억제하여 효과가 나타나며,  이 효소는 어느 조직에서나 발현하기 때문에  부작용도 위장관이나 신장의 장애를 비롯하여 다양하게 많이 나타날 수 있습니다. 그러나 , 이 효소의 아형인 cyclooxygenase II (COX-2)는 염증이 있는 조직에만 발현되고, 이 효소만을 선택적으로 억제하고 부작용의 빈도가 적은COX- 2 저해제 (셀레콕시브, 로페콕시브)가 시판되어 이러한 부작용을 개선하였으나 최근 바이옥스(로페콕시브)가 심혈관 질환의 위험이 증가한다 하여 시판이 중단되었고 셀레브렉스나 이외의 비스테로이드성 함염제도 같은? 이상반응이 있을 것으로 추정되어 이들 약물 치료를 하는 환자에 대해서는 주의가 필요하며 심혈관 질환이 있는 환자에서는 신중하게 투여하도록 권장하고 있습니다.



 스테로이드제제

   염증과 통증을 없애며 경직된 관절을 완화시키는 강력한 소염 진통 효과를 갖고 있지만 동시에 여러 가지 심각한 부작용도 갖고 있습니다. 스테로이드 치료가 필요한 경우 첫째는  비스테로이드성 항염제에 의해 증상이 호전되지 않는 경우 그 작용이 서서히 나타나는 이차 약의 효과가 나올 때까지 스테로이드가 증상을 완화시켜 주는 역할을 합니다. 둘째는 짧은 기간 동안 악화가 된 경우, 결혼, 입학시험 등과 같이 중요한 행사가 있을 때에 사용합니다.  세 번째는 비스테로이드성 항염제와 항 류마티스약물을 적절하게 사용하였음에도 불구하고 관절염 조절이 안될 때 사용합니다. 최근 가능한한 소량 스테로이드요법(5-10mg /일)은 관절염 환자에서 관절 손상을 늦추며, 7.5mg/일 이하의 용량에서는 골다공증의 빈도가 증가하지 않는다는 보고가 있습니다. 하지만 류마티스 환자가 전신증상으로 신경증, 혈관염, 늑막염, 심막염, 공막염이 있을 때는 고용량 스테로이드요법을 사용하여야 합니다. 한편  스테로이드를 이틀에 한번 투여하는 격일 요법을 사용하면  스테로이드에 의한 부작용의 위험이 줄어들기는 하나 류마티스 관절염 자체의 조절이 잘 되지 ㅇ낳는 단점이 있습니다.

항류마티스 약제(DMARDs : Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs)

소염제들은 근본적인 병의 진행을 막아주지는 못하기 때문에 항 류마티스 약제를 함께 사용해야 합니다. 특히 류마티스 관절염은 질병초기 1- 3년 내에 관절의 손상과 변형이 오기 때문에 확진이 내려 진 후 가능한 한 빨리 항류마티스 약제를 사용해야 합니다. 항류마티스 약제는 치료 후 수주에서 수개월이 지나야 치료 효과가 나타나기 시작하므로 초기에는 소염제와 함께 투여하는 것이 바람직하며 다양한 이상반응(부작용)을 갖고 있으므로 처방에 의한 정확한 복용과 함께 정기적인 추적검사가 필요합니다.

< 류마티스 관절염에서 최선의 치료전략>

1. 조기 진단과 조기 치료
2. 초기에 항류마티스제 투여
3. 관해 유도를 위해 최선을 다할 것
4. 약물 독성에 대한 모니터링
5. 항류마티스제가 실패할 경우 TNF 차단제의 사용고려
6. 스테로이드제재는 가능한 소량, 짧은 기간만 사용
7. 동반된 질환에 대한 치료 병행: 심혈관 질환, 감염, 골다공증

1996년 미국 류마티스학회에 의한 항류마티스 약제 사용시기 기준은 다음과 같은데,
1) 약 3개월간의 적절한 비스테로이드성 소염제의 치료에도 불구하고
ㄱ) 계속되는 관절통
ㄴ) 중대한 조조강직 및 피로
ㄷ) 활동성 활막염
ㄹ) 지속적인 ESR 또는 CRP의 수치 상승시
2) 치료를 받지 않던 환자가 관절 이학적 검사상 또는 방사선 검사상 관절손상이 관찰되거     나, 지속적인 활막염 있으면, 즉시 투여합니다. 항류마티스 약제에는 항 말라리아 제제(antimalarial drug), 설파살라진(sulfasalazine), 금제재(Gold compounds), 페니실라민(penicillamine), 메소트렉세이트(MTX), 이뮤란(Immuran) 등이 있습니다.  



 생물학적 제제 (Biologic agent)

류마티스 관절염의 병인과 면역학적 기전에 대해 많은 연구?? 있습니다. 

 TNF 억제제
종양괴사 인자인 TNF-α는 염증성 사이토카인으로서 류마티스 관절염의 병인에 핵심적인 역할을 합니다. 대식세포와 단핵구, 내피세포 등에 작용하여 다양한 염증성 사이토카인을 분비시키며, 활막 세포로 하여금 기질 분해효소를 분비하게 하고, 파골 세포 분화를 유도하여 골미란이 발생하게 합니다. 이처럼 TNF-a는 류마티스 관절염에서 매력적인 치료 목표로 현재 세가지 치료 약제가 개발되어 시판되고 있습니다.
(1) 인플릭시맙(Infliximab ) 상품명 레미케이드(Remicade ??) : 생쥐에서 얻은 사람의 TNF-α에 대한 단일클론 항체이며,? 일부를 사람의 면역글로불린으로 만든 키메라 항체입니다. 사용방법은 3-10mg/Kg를 0, 2, 6주째 부하용량으로 투여하고 이후엔 8주 간격으로 정맥주사합니다. MTX에 불응성인 환자들에게도 빠르면 2주 내에 증상 호전을 보이나, 반복 사용시 쥐 항체부위에 대한 항체가 형성되므로 이를 낮추기 위해 MTX 병합이 추천되며 효과도 레미케이드 단독보다 우수합니다el ??) : 두 개의 p75 TNF-α수용체에 인간 면역 글로불린 IgG? Fc portion을 붙인 수용성 수용체입니다.? 25mg을 주 2회 혹은 50mg 을 주 1회 피하주사하며, 자가 주사할 수 있는 장점이 있고, 불응성 류마티스 관절염에서 보험인정이 되어 많이 사용하고 있습니다.
(3) 아달리므맙(Adalimumab) 상품명 휴미라 (Humira ??) : 완전한 사람의 TNF-α에 대한 단일클론 항체로 국내에는 2007년 4월부터 시판되어 환자에게 투여되고 있습니다. 40mg/Kg를 2주에 한번씩 피하주사 합니다.

-생물학적 제제의 문제점: 이러한 약제들의 가장 흔한 부작용은 주사부위 발적과 가려움이며, 기회감염이나 악성종양 발생에 대한 우려가 있습니다. 특히, 우리나라와 같이 결핵의 발생이 많은 나라에서는 결핵의 위험을 높이므로 결핵에 대한 선별 검사를 반드시 실시해야 합니다. 종양 발생에 대해서는 아직까지 뚜렷한 관련성이 입증되지 않았으나, 앞으로 장기간의 연구가 필요할 것으로 생각됩니다. 아울러 비경구 투여이고, 비용이 많이 들며, 모든 환자가 반응을 보이는 것은 아니라는 것과 중단하면 다시 질병이 악화될 수 있기 때문에 관절염이 심하여 꼭 필요한 환자에서만 투여하는 것이 좋습니다. 

 기타 생물학적 억제제
(1) 리투시맙(Rituximab) 상품명 맙테라 : 오랜 기간? 류마티스 관절염은 T cell 매개 질환으로 알려져 왔으나, B cell depletion therapy로 인해 병인에서 B cell의 중요성이 대두되고 있습니다.? 리투시맙은 human CD20에 대한 키메라 항체로서 말초혈액에서 병적인 CD20 양성 B cell을 신속히 없애며, 이후 정상적인 B cell이 골수로부터 충만되는 기전을 이용합니다. ?MTX나 사이클로포스파마이드와의 병합이 좋은 효과를 볼 수 있으며 현재 국내에서는 TNF 길항제의 1차 치료 후 치료반응이 없는 환자에 대해 보험 인정이 되고 있습니다.
(2) Abatacept : T cell의 costimulatory molecule인 CTLA-4 차단제로서 10mg/Kg를 1, 15, 30일 이후 월 1회씩 6회 정주하며 현재 대단위 3상 임상시험이 진행 중입니다.
(3) Anakinra : IL-1β에 대한 재조합 수용체 길항제로 하루 150mg을 매일 피하 주사해야 하는 불편함이 있고, TNF억제제에 비해 그 효과가 다소 떨어진다는 평가를 받고 있으며
폐 감염이나 골수 억제에 대한 가능성에 대하여 주의해야 합니다.


 기타 치료제

스테로이드제의 관절강내 주사요법(Intrarticular steroid injection)
하이알루론산의 관절강내 주사요법(Intrarticular hyaluronic acid injection),
국소 도포용 진통 크림(topical capsacin cream), 패취제 등이 있습니다.

과학의 발전과 함께 류마티스 관절염의 병인에 대해서도 많은 연구가 이루어져왔고 다양한 치료제가 활발하게 개발되고 있습니다. 생물학적 제재의 등장으로 류마티스 관절염의 치료 형태는 엄청난 변화를 겪고 있으며, 치료의 선택폭이 넓어졌으마 생물학적 제재들은 아직까지 보험 인정 기준이나, 결핵에 대한 대책 등의 제한으로 인해 기존의 항류마티스 치료에 불응인 환자들 위주로 처방이 이루어지고 있어 앞으로 질병 초기단계부터 생물학적 제재를 사용하는 것에 대한 연구가 필요합니다.

 


 


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